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MOTIVO DE LA CONSULTA

¿Cuál es la razón principal de su visita hoy?

SÍNTOMAS ACTUALES

Marque cualquier síntoma que esté presentando actualmente:

FiebreTosDolor de gargantaCongestión nasalFalta de aireDolor de pechoPalpitacionesDolor abdominalNáuseas o vómitosDiarreaEstreñimientoDolor de cabezaMareosFatigaDolores muscularesDolor de espaldaAnsiedad o estrésProblemas para dormirCambios de peso

Otro síntoma

¿Cuánto tiempo lleva con estos síntomas?
Menos de 1 semana1–4 semanas1–6 mesesMás de 6 meses

¿Qué tan severos son sus síntomas hoy? (1 = Leves / 10 = Severos)

HISTORIAL MÉDICO

Marque las condiciones médicas que tenga actualmente:

Presión altaDiabetesColesterol altoAsmaEnfermedad cardíacaProblemas de tiroidesApnea del sueñoMigrañasAnsiedad o depresiónEnfermedad renalEnfermedad hepáticaDolor crónico

Otra condición médica

¿Ha tenido cirugías anteriormente?
SíNo

Si respondió sí, ¿cuáles?

MEDICAMENTOS Y ALERGIAS

Medicamentos actuales

¿Tiene alergias a medicamentos?
NoSí

¿Cuáles?

HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA

¿Fuma?
NoSí

¿Consume alcohol?
NoSí

¿Utiliza vape o sustancias recreativas?
NoSí

¿Hace ejercicio regularmente?
SíNo

INFORMACIÓN SOCIAL

Estado civil
Soltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Viudo(a)En pareja

Situación laboral
Empleado(a)IndependienteEstudianteRetirado(a)Desempleado(a)

OBJETIVOS DE LA CONSULTA

¿Qué espera obtener o mejorar con esta consulta?

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