Español más abajo:
TELEGALENOS La Fe Medical Clinic: Consent for Integrated Telemedicine Services (Electronic Medical Consultation)
The undersigned patient, or responsible adult, consents to and authorizes behavioral (mental) and medical health services by TELEGALENOS La Fe Medical Clinic. These services may include psychological evaluations, psychological testing, counseling, referrals, medication, case management, laboratory tests, diagnostic procedures, psychiatry, substance abuse screening and counseling, and other appropriate services. The undersigned understands:
Consent to Services I understand that TELEGALENOS La Fe Medical Clinic has the right to be informed about and participate in the selection of any services to be provided and receive any of the above services, as clinically appropriate.
Location of Providers I understand that TELEGALENOS.com providers may practice in a different location than where I present for medical care, may not have the opportunity to perform an in-person physical examination, and rely on information provided by me.
Referral to Other Agencies I understand that if it is determined by a clinician that my clinical needs are better served at another agency (e.g., more intensive services), we will discuss and provide an appropriate referral for me.
Limitations of Telemedicine I understand that providers’ advice, recommendations, and/or decisions may be based on factors not within their control, such as incomplete or inaccurate data provided by me or distortions of images or specimens that may result from electronic transmissions.
Confidentiality and Electronic Transmission I understand that electronic transmission of data, video images, and audio is a new and developing technology and that confidentiality may be compromised by failures of security safeguards or illegal and improper tampering. By using our services, I consent to receive notification by text messages or phone call from TELEGALENOS La Fe Medical Clinic providers to the phone number provided. Message frequency may vary. Message and data rates may apply. I hereby release TELEGALENOS.com, its personnel, and any other person participating in my care from all liability which may arise from the taking and authorized use of such videotapes, digital recordings, films, and photographs. All patients in states that require video conferencing will receive a follow-up call with details on their video conference schedule.
No Guarantees or Warranties I understand that the practice of medicine is not an exact science and that no warranties or guarantees are made to me regarding results or cures. If TELEGALENOS.com determines that the telemedicine services do not adequately address my medical needs, they may refund and refer me for an in-person medical evaluation if applicable.
Emergency Procedures I understand that if I experience an urgent matter, such as a bad reaction to any treatment after a telemedicine session, I should alert my treating physician and, in case of emergencies, dial 911 or go to the nearest hospital emergency department. Although precautions are taken to protect the confidentiality of this information by preventing unauthorized review.
Voluntary Participation and Right to Withdraw Consent I understand that all the above services are voluntary, and I have the right to request a change of service provider (agency or staff) or withdraw this consent at any time.
Sharing of Medical Information I understand that information from my medical record may be shared among the staff at TELEGALENOS La Fe Medical Clinic without obtaining my consent, as clinically indicated.
Recording of Disclosed Information I understand that to ensure that treatment staff has the most complete information about me when determining appropriate treatment, any information I disclose that is determined by clinical staff to be important to my care will be recorded in my medical record.
Confidentiality Oath I understand that all the staff at TELEGALENOS La Fe Medical Clinic, as a condition of their employment, sign an oath of confidentiality that prohibits staff from sharing patient information, except as permitted by federal, state, and department confidentiality laws, policies, and procedures.
Management Information System I understand that all patient names are entered into a computer-based Management Information System that identifies the type(s) of services that I am receiving (e.g., therapy, psychiatry, or medical services).
Behavioral Health Treatment I understand that in case behavioral health treatment is needed, It will be intended to be short-term (approximately 8-12 medical visits). If more intensive or longer-term treatment is needed, we may discuss and provide an appropriate referral for me.
Controlled Substances I understand that controlled substances are not appropriate for telemedicine services, and I will seek an in-person medical evaluation for such prescriptions.
Por supuesto, aquí está el texto en español sin frases adicionales o enlaces:
TELEGALENOS La Fe Medical Clinic: Consentimiento para Servicios de Telemedicina Integrados (Consulta Médica Electrónica)
El paciente que firma a continuación, o adulto responsable, da su consentimiento y autoriza los servicios de salud mental y médica por parte de TELEGALENOS La Fe Medical Clinic. Estos servicios pueden incluir evaluaciones psicológicas, pruebas psicológicas, asesoramiento, referencias, medicación, gestión de casos, pruebas de laboratorio, procedimientos de diagnóstico, psiquiatría, detección y asesoramiento sobre abuso de sustancias, y otros servicios apropiados. El que suscribe entiende:
Consentimiento a los Servicios Entiendo que TELEGALENOS La Fe Medical Clinic tiene el derecho de estar informado y participar en la selección de cualquier servicio a ser proporcionado y recibir cualquiera de los servicios mencionados anteriormente, según sea clínicamente apropiado.
Ubicación de los Proveedores Entiendo que los proveedores de TELEGALENOS.com pueden ejercer en una ubicación diferente a donde me presento para atención médica, pueden no tener la oportunidad de realizar un examen físico en persona, y dependen de la información proporcionada por mí.
Referencia a Otras Agencias Entiendo que si un clínico determina que mis necesidades clínicas se atienden mejor en otra agencia (por ejemplo, servicios más intensivos), discutiremos y proporcionaremos una referencia apropiada para mí.
Limitaciones de la Telemedicina Entiendo que los consejos, recomendaciones y/o decisiones de los proveedores pueden basarse en factores que no están bajo su control, como datos incompletos o inexactos proporcionados por mí o distorsiones de imágenes o muestras que pueden resultar de transmisiones electrónicas.
Confidencialidad y Transmisión Electrónica Entiendo que la transmisión electrónica de datos, imágenes de video y audio es una tecnología nueva y en desarrollo y que la confidencialidad puede verse comprometida por fallas en las salvaguardas de seguridad o manipulaciones ilegales e indebidas. Al utilizar nuestros servicios, doy mi consentimiento para recibir notificaciones por mensajes de texto o llamadas telefónicas de los proveedores de TELEGALENOS La Fe Medical Clinic al número de teléfono proporcionado. La frecuencia de los mensajes puede variar. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos. Por la presente, libero a TELEGALENOS.com, su personal y cualquier otra persona que participe en mi atención de toda responsabilidad que pueda surgir de la toma y uso autorizado de dichas cintas de video, grabaciones digitales, películas y fotografías. Todos los pacientes en estados que requieren videoconferencias recibirán una llamada de seguimiento con detalles sobre su horario de videoconferencia.
No se Ofrecen Garantías o Promesas Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que no se me hacen garantías o promesas con respecto a los resultados o curas. Si TELEGALENOS.com determina que los servicios de telemedicina no abordan adecuadamente mis necesidades médicas, pueden reembolsarme y referirme para una evaluación médica en persona si corresponde.
Procedimientos de Emergencia Entiendo que si experimento un asunto urgente, como una mala reacción a cualquier tratamiento después de una sesión de telemedicina, debo alertar a mi médico tratante y, en caso de emergencias, marcar el 911 o ir al departamento de emergencias del hospital más cercano. Aunque se toman precauciones para proteger la confidencialidad de esta información al prevenir la revisión no autorizada.
Participación Voluntaria y Derecho a Retirar el Consentimiento Entiendo que todos los servicios mencionados anteriormente son voluntarios, y tengo el derecho de solicitar un cambio de proveedor de servicios (agencia o personal) o retirar este consentimiento en cualquier momento.
Compartir Información Médica Entiendo que la información de mi historial médico puede ser compartida entre el personal de TELEGALENOS La Fe Medical Clinic sin obtener mi consentimiento, según sea clínicamente indicado.
Registro de Información Revelada Entiendo que para asegurar que el personal de tratamiento tenga la información más completa sobre mí al determinar el tratamiento apropiado, cualquier información que revele que sea determinada por el personal clínico como importante para mi atención será registrada en mi historial médico.
Juramento de Confidencialidad Entiendo que todo el personal de TELEGALENOS La Fe Medical Clinic, como condición de su empleo, firma un juramento de confidencialidad que prohíbe al personal compartir información del paciente, excepto según lo permitido por las leyes, políticas y procedimientos de confidencialidad federales, estatales y departamentales.
Sistema de Información de Gestión Entiendo que todos los nombres de los pacientes se ingresan en un Sistema de Información de Gestión basado en computadora que identifica el tipo(s) de servicios que estoy recibiendo (por ejemplo, terapia, psiquiatría o servicios médicos).
Tratamiento de Salud Conductual Entiendo que en caso de que se necesite tratamiento de salud conductual, se pretende que sea a corto plazo (aproximadamente 8-12 visitas médicas). Si se necesita un tratamiento más intensivo o a largo plazo, podemos discutir y proporcionar una referencia apropiada para mí.
Sustancias Controladas Entiendo que las sustancias controladas no son apropiadas para los servicios de telemedicina, y buscaré una evaluación médica en persona para dichas recetas.
