CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS DE TELEMEDICINA FAMILIAR
Mi Amigo Doctor – Estados Unidos
Consentimiento General
Autorizo a Mi Amigo Doctor (“la clínica”) y a sus proveedores médicos debidamente licenciados a brindar servicios de atención médica familiar mediante telemedicina.
Entiendo que los servicios pueden incluir, pero no se limitan a:
- Evaluación médica general
- Diagnóstico
- Manejo y prescripción de medicamentos
- Tratamiento de condiciones agudas y crónicas
- Seguimiento clínico
- Educación preventiva y orientación médica
- Referencias a especialistas cuando sea necesario
Comprendo que la medicina no es una ciencia exacta y que no se garantizan resultados específicos. El plan de tratamiento puede modificarse según la evolución clínica. Tengo derecho a aceptar o rechazar cualquier recomendación o tratamiento en cualquier momento.
Naturaleza de la Telemedicina
Autorizo la prestación de servicios médicos mediante plataformas electrónicas seguras de audio y/o video, conforme a las leyes estatales y federales aplicables en los Estados Unidos.
Entiendo que:
- La telemedicina tiene limitaciones en comparación con una consulta presencial.
- No se puede realizar un examen físico completo.
- Pueden ocurrir fallas técnicas, interrupciones o problemas de conexión.
- Existen riesgos potenciales de privacidad, aun cuando se utilicen sistemas seguros y cifrados.
- La telemedicina NO es apropiada para emergencias médicas.
Confirmo que estaré físicamente ubicado(a) en un estado donde el proveedor esté autorizado a ejercer medicina al momento de la consulta.
Prescripción de Medicamentos
Autorizo la prescripción de medicamentos cuando el proveedor lo considere clínicamente apropiado, incluyendo, pero no limitado a:
- Antibióticos
- Antihipertensivos
- Medicamentos para diabetes
- Medicamentos para alergias
- Tratamientos para infecciones comunes
- Otros medicamentos relacionados con atención primaria
Entiendo los riesgos, beneficios y posibles efectos secundarios. Me comprometo a informar de manera completa y precisa todos los medicamentos, suplementos y condiciones médicas preexistentes.
Sustancias Controladas
En caso de que se consideren medicamentos controlados:
- La prescripción estará sujeta a las leyes federales y estatales aplicables.
- Podré estar sujeto(a) a verificación mediante programas estatales de monitoreo de medicamentos recetados (PDMP).
- Deberé utilizar una sola farmacia cuando así se indique.
- No compartiré, venderé ni alteraré medicamentos prescritos.
La clínica puede negarse a prescribir o continuar prescripciones si existen preocupaciones clínicas o regulatorias.
Privacidad y Confidencialidad
Reconozco que he sido informado(a) de mis derechos bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) y otras leyes estatales aplicables.
Autorizo el uso y divulgación de mi información médica para:
- Tratamiento
- Pago
- Operaciones de atención médica
La información podrá almacenarse en sistemas electrónicos de registros médicos seguros.
Facturación y Responsabilidad Financiera
Autorizo a la clínica a facturar a:
- Seguro médico privado
- Medicare
- Medicaid (cuando aplique)
- Otros planes de salud
Autorizo la asignación directa de beneficios a la clínica.
Entiendo que soy responsable de:
- Copagos
- Deducibles
- Servicios no cubiertos
- Citas no canceladas dentro del tiempo requerido
Los servicios pueden estar sujetos a auditorías por aseguradoras o agencias gubernamentales.
Comunicación Electrónica
Autorizo la comunicación mediante:
- Correo electrónico
- Mensajes de texto (SMS)
- Portales electrónicos del paciente
Entiendo los riesgos de privacidad asociados a comunicaciones electrónicas no completamente seguras.
Emergencias
Entiendo que los servicios de telemedicina no sustituyen la atención de emergencia.
En caso de emergencia médica o riesgo inmediato llamaré a:
- 911
- O acudiré a la sala de emergencias más cercana
Responsabilidades del Paciente
Acepto:
- Proporcionar información médica veraz y completa
- Seguir las recomendaciones médicas
- Informar cambios en síntomas, ubicación o medicamentos
- Mantener una conducta respetuosa con el personal médico
Declaración de Consentimiento
He leído (o se me ha leído) este consentimiento informado. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas han sido contestadas satisfactoriamente.
Al firmar electrónicamente o continuar con la consulta, confirmo mi consentimiento para recibir servicios de telemedicina familiar con Mi Amigo Doctor.